Diretriz Assistencial no Tratamento Farmacológico das Dores Agudas e Crônicas do Sistema Musculoesquelético
Elaboracão: Dra. Patrícia Zambone da Silva
Considerações
gerais
A OMS desenvolveu para
auxiliar no manejo farmacológico da dor uma escada de três degraus.
Primeiro degrau: dor
leve (EVA 1-3);
Segundo degrau: dor
moderada (4-6);
Terceiro degrau: dor
intensa (7-10);
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Fig 1. Escada de três degraus da OMS
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Dor aguda
Definição: dor de
início súbito,fácil localização, relacionada temporalmente à lesão causadora e
deve desaparecer durante o período esperado de recuperação do organismo ao
evento que a causa em tempo inferior a doze semanas.
Intervenções
farmacológicas
Analgésicos simples
-Paracetamol é
considerado uma medicação efetiva para dor de leve e pode ser usado associado
com opióides para manejo de dor intensa e grave. Geralmente tem poucos efeitos
colaterais e deve ser usado com cuidado em pessoas com disfunção hepática e
alcoolistas. Tratamento a longo prazo pode levar a hepatoxicidade. Dose mínima 500 mg a cada 4-6 horas. A dose máxima
não deve exceder 3g/dia;
-Dipirona
Indicada na dor leve.
Poucos efeitos colaterais. Contra-indicada em pacientes com disfunção da medula
óssea e história de porfiria. Dose mínima 500 mg a cada 4-6 horas. Dose máxima
4g/dia.
passa para o terceiro
degrau da escada analgésica com morfina de liberação programada 30 mg 12/12h,
metadona 2,5 a 5 mg 12/12h, oxicodona de longa duração 10 mg 12/12h.
-Tramadol: dose usual
de 50 a 100 mg 4-6h. Dose máxima 400mg/dia.
Efeitos colaterais:
sedação, sonolência, confusão mental, hipotensão postural, bradicardia,
constipação intestinal, vômitos, retenção urinária
Relaxantes Musculares
Indicados quando há
espasmo muscular importante. Em dores de origem miofascial a associação de
relaxante muscular a um AINE aumenta a resposta analgésica. Evidências clínicas
para o uso na dor lombar, cervical e temporomandibular. Diazepam, clonazepam,
tizanidina e ciclobenzaprina são os mais eficazes superiores ao carisopodrol e
tiocolchicosídeo.
-Ciclobenzaprina
Dose mínima 5 mg/dia.
Dose máxima 60 mg. Efeitos adversos: boca seca, retenção urinária e constipação.
Contra-indicação: glaucoma de ângulo fechado, arritmias, ICC, hipertireoidismo
e na fase de recuperação de IAM.
Adjuvantes
Não há evidências que
sustentem o uso de medicamentos adjuvantes (antidepressivos, anticonvulsivantes)
no tratamento da dor aguda musculoesquelética
Corticoesteróides
Podem ser usados quando
não se obtem resultados satisfatórios com AINEs em que há importante quadro
inflamatório e degenerativo. Usar criteriosamente e por curtos intervalos de
tempo. Muito úteis quando usados localmente por infiltração na dores
ostearticulares.
Efeitos colaterais:
erosão digestiva, osteopenia, edema, ganho de peso corporal, HAS.
Dor
crônica
Definição: dor com
duração superior a três meses que persiste além do período de recuperação
usualmente esperado considerando-se a causa que a desencadeia.
Considerações
gerais
Devido ao caráter
multifatorial da dor, sua terapêutica se fundamenta no conceito de analgesia
balanceada ou multimodal, na qual se utilizam medicações com mecanismos de ação
distintos para obtenção de efeito aditivo e/ou sinérgico. A associação
medicamentosa é mais eficaz do que a monoterapia, pois reduz as doses
individuais dos analgésicos e menores indicidências de efeitos adver
Anti-inflamatórios não esteroidais e
analgésicos
Os AINEs não são
indicados para uso crônico. Os analgésicos podem ser utilizados (dipirona até
1g 6/6h e paracetamol 3g/dia
Opióides
Indicados na dor
crônica de moderada a intensa. O uso crônico pode determinar fenômeno de
tolerância caracterizado pela necessidade de doses crescentes para a manutenção
da analgesia. Os pacientes que podem se beneficiar de opióides na dor crônica
não-oncológica são os que objetivamente apresentam uma doença ou disfunção que
cause dor. A opção pelos opióides de ação prolongada ou de liberação programada
são preferíveis.
- Tramadol: além da
ação opióide, inibe a receptação da serotonina e noradrenalina. Utilizam-se
doses de 30 a 60 mg a cada 6 horas. Deve-se iniciar com 50 mg a cada 6h ou
conforme necessidade e aumentar até a dose máxima de 400 mg/dia. Há ação
sinérgica com paracetamol, dipirona e AINEs reduz a dose total. Associação de
tramadol com paracetamol potencializa a analgesia em pacientes com neuropatia
periférica diabética.
-Oxicodona: dobro da
potência analgésica da morfina. Disponível em comprimidos de liberação
programada com duração de 8-12h e apresentação de 10, 20 ou 40 mg. Os
comprimidos não podem ser fracionados.
Antidepressivos
- Tricíclicos: são
custo-eficazes, mas tem mais efeitos colaterais. A amitriptilina e
nortriptilina são iniciadas entre 10 e 25 mg à noite e podem ser aumentadas até
100 mg. Aumentar a cada 1 semana. Analgesia ocorre 1 semana após alcançada a
dose eficaz. Potencializam a analgesia dos AINEs e dos opióides. Amitriptilina
é indicada nos casos de dor crônica (neuropática, SDCR, lombalgias).
Efeitos adversos: boca
seca, constipação, retenção urinária, sedação, hipotensão postural
Contra-indicação:
glaucoma de ângulo fechado. Atenção em pacientes geriátricos e nos cardiopatas
( bloqueios de condução).
-Inibidores seletivos
da receptação da serotonina (ISRS): sertralina e fluoxetina não são eficazes na
dor.
-Inibidores seletivos
da receptação da serotonina e noradrelina (ISRSN): duloxetina e venlafaxina tem
ação analgésica na dor crônica. São alternativas à amitriptilina nos pacientes
intolerantes.
Duloxetina: dose mínima
30 mg/dia e máxima: 120 mg/dia.
Venlafaxina: dose
mínima 75 mg e máxima 225 mg/dia.
Efeitos adversos:
cefaleia, irritação gastrointestinal e disfunção sexual.
Anticonvulsivantes
Eficazes na dor
neuropática.
- Gabapentina:
considerada de primeira linha, bem tolerada e tem poucas interações
medicamentosas. Dose mínima 900 mg/dia e máxima 3600 mg/dia.
Efeito colateral:
tonturas e sonolência.
-Pregabalina: mesmas
vantagens da gabapentina e mais potente. Dose inicial 25 a 50 mg, dose mínima
75 mg 2 vezes ao dia, dose máxima 600 mg/dia.
Efeito colateral:
sonolência, edema periférico, tonturas e boca seca.
-Carbamazepina: padrão
– ouro na neuralgia do trigêmeo e pode ser utilizada na neuropatia diabética,
principalmente quando a dor tem caráter de choque (dores paroxísticas). Dose
mínima: 200 mg 2 vezes ao dia máxima 1600 mg/dia.
Efeito colateral:
sonolência, náusea, vômitos, ataxia, diplopia, vertigens e cefaleia. Pode
também causar síndrome da secreção inapropriada do ADH, hepatite e supressão
medular.
Outros
anticonvulsivantes são raramente usados no controle da dor crôni
Miorrelaxantes
o Uso ainda é
controverso nas dores crônicas.
Manejo
da dor em idosos
Analgésicos: paracetamol devem ser
considerados na dor persistente musculoesquelética. Não exceder a dose máxima 3g/dia.
Atenção para insuficiência hepática e abuso de álcool.
AINEs e Inibidores seletivos da COX-2:
usar raramente e com cuidado em indivíduos selecionados. Contra-indicação
absoluta: doença ulcerosa péptica ativa , IRC e insuficiência cardíaca. Idosos
em uso de AINEs tem usar inibidores de bomba de prótons concomitantemente.
Pacientes em uso de inibidores da COX-2 e AAS devem usar também inibidor da
bomba de prótons. Não devem tomar mais de um anti-inflamatório para controle da
dor. Idosos em uso de AAS não devem usar ibuprofeno.
Opióides: indicado para idosos com dor
moderada a grave, relacionadas a dano funcional ou com diminuição da qualidade
de vida
Drogas adjuvantes: evitar tricíclicos
pelo maior risco de efeitos adversos anticolinérgicos e dano cognitivo.
Outras drogas:
corticóides em longo prazo são reservados apenas para paciente com distúrbio
inflamatório ou doença metastática. Não considerar em osteoartrite. Pacientes
com dor localizada considerar lidocaína tópica
Referências
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